米国ESTA申請書

以下のフォームにご記入の上、電子渡航認証システム（ESTA）を申請し、米国に入国してください。遅延を避けるため、すべての情報が正確であることを確認してください。

重要: 各申請書は個別に提出し、支払いを済ませる必要があります。

旅行者の連絡先

メールアドレスをご記入ください。
メールアドレスをご確認ください。
電話番号をお知らせください。

旅行者に関する情報

名字をご記入ください。
ファーストネームをご記入ください。
性別を選択してください。

他に正式な名前や別名がありますか？(旧姓は別名ではありません） *

生年月日をご記入ください。
生まれた都市をお答えください。
生まれた国を選択してください。

住所情報

住所をご記入ください。
都市名をご記入ください。
郵便番号をご記入ください。
国をご記入ください。
パスポート番号をお知らせください。
パスポート番号をご確認ください。
パスポートの発行日をご記入ください。
パスポートの有効期限をご記入ください。
パスポートに記載されている国籍をご記入ください。

パスポートのアップロード

アップロードするには、ここをクリックするか、ファイルをドロップしてください。

パスポートの写真をアップロードしてください。

アップロードできるファイルの種類は、gif, png, jpg, jpeg, pdfに限られます。ファイルサイズは10.0MB以内です。

パスポート下部のMRZ（Machine Readable Zone）が写真に完全に写り、写真がぼやけていないことを確認してください。

sample passport MRZ

その他の国籍

他国の国籍または国民であったことがありますか？ *

他国から渡航用のパスポートまたはIDカードを発行されたことがありますか？ *

米国への旅行は他国へのトランジットですか？ *

上記の米国連絡先住所と同じ

緊急連絡先

緊急連絡先の姓名をご記入ください。
緊急連絡先のファーストネームをご記入ください。
緊急連絡先の電話番号をご記入ください。
緊急連絡先のメールアドレスをご記入ください。

両親

ご両親の姓をご記入ください。
ご両親のファーストネームをご記入ください。
ご両親の姓をご記入ください。
ご両親のファーストネームをご記入ください。

雇用主

現在または以前の雇用主はいますか？ *

A - 身体的または精神的障害を患っているか、薬物乱用者または中毒者であるか、または現在以下の病気にかかっているか（伝染病は「公衆衛生サービス法」第361条(b)に規定されている）： *

  • コレラ
  • ジフテリア
  • 感染性結核
  • ペスト
  • 天然痘
  • 黄熱病
  • エボラ出血熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱などのウイルス性出血熱
  • 他の人に感染し、死亡する可能性のある重度の急性呼吸器疾患。

B - 財産に重大な損害を与えたり、他人や政府当局に重大な危害を加えたりした犯罪で逮捕されたり、有罪判決を受けたことがありますか？ *

C - 違法薬物の所持、使用、流通に関する法律に違反したことがありますか？ *

D - あなたはテロ活動、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与しようとしていますか、または関与したことがありますか？ *

E - 米国へのビザ取得や入国を援助するために、詐欺行為や虚偽の申告をしたことがありますか？ *

F - 現在米国で就職を希望していますか、または以前米国政府の事前許可なく米国で就職したことがありますか？ *

G - 現在または以前のパスポートで申請した米国ビザを拒否されたことがありますか？または、米国への入国を拒否されたり、米国入国港で入国申請を取り下げたことがありますか？ *

H - 米国政府から与えられた入国許可期間を超えて米国に滞在したことがありますか？ *

I - 2011年3月1日以降にイラク、北朝鮮、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリア、イエメンに渡航したことがありますか？ *

J - 2011年3月1日以降にキューバに渡航、または滞在したことがありますか？ *

申請者の申告

私は、本申込書に記載されたすべての情報が、私の知る限りにおいて真実かつ完全であり、正確であることをここに宣言します。

私は、承認された渡航認証はビザではないことを理解しています。米国の法律によりビザが義務付けられている場合、渡航認証はビザに代わる法的要件や規制要件を満たすものではありません。有効なビザを所持している旅行者は、そのビザを米国への渡航に引き続き使用することができます。有効なビザをお持ちの方は、渡航認証を申請する必要はありません。

私は、ビザ免除プログラム（VWP）の条件を読み、理解したことを認めます。電子渡航認証(ESTA)が承認された場合、それはVWPの下で米国に渡航する資格を確認するだけであることを理解します。入国を保証するものではありません。入国時、入国港の税関国境警備局職員が私を検査し、VWPまたはその他の適用される米国法の下で私の入国不許可を決定する可能性があります。

私はまた、故意の虚偽の陳述、詐欺、または重要な事実の省略によってESTAを取得しようとすることは、INA 217, 8 U.S.C. 1187、およびCFR Title 8, Subchapter B, Part 217に基づく犯罪を構成することを理解しています。このような行為は、入国が許可された後であっても、渡航許可の永久不許可、米国への入国不許可の認定、米国領土からの退去につながる可能性があります。

第三者の承認：

私は、米国政府と提携していない独立した第三者機関である e-Services Support, LLC を通じて申請していることを認めます。私は、この第三者が私の申請の承認を保証することはできませんが、手続きの迅速化を支援するサービスを提供していることを理解しています。私はまた、適切な政府のウェブサイトを通じて直接申請する選択肢もあることを認識します。

私はさらに、私の購入には、Travel Promotion Act of 2009 (United States Capitol Police Administrative Technical Corrections Act of 2009, Pub. L No. 111-145の第9節)によって義務付けられている21.00米ドルの払い戻し不可の政府手数料を組み込んだ、GovAssist, LLCに支払われる処理およびサービス料が含まれていることを理解しています。L. No. 111-145）。

私は、GovAssist, LLC が私の申請書を確認し、処理することによって私を支援することを確認し、承認します。私は、GovAssist およびその代理人または関連会社がいかなる法的助言も提供しておらず、また提供するとも主張していないことを理解し、承諾します。私は、私自身がこの申請書を記入し、提出することを確認します。

GovAssist ウェブサイトで提供されるサービスを利用することにより、私は以下の方針に同意します： ご利用条件 | 免責事項

領事手数料と手続き手数料が支払われた後に、申請が処理されます。支払いが完了すると、最大72時間以内にESTAが発行されます。

24時間以内にESTAをお受け取りいただくための迅速な手続きには、15USドルの追加料金がかかります。

このウェブサイトはe-SERVICES SUPPORT LLC.によって運営されています。このウェブサイトは米国政府機関とは一切関係ありません。当社のプラットフォームは、申請書が完全かつ正確であることを確認するために、段階的な支援を提供します。弊社のサービスおよび料金はオプションです。申請者は、esta.cbp.dhs.govから直接申請することができます。

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